在江苏省，病历书写规范是由江苏省卫生健康委员会（原江苏省卫生厅）颁布实施的一套严格的标准和要求。这些标准和要求不仅适用于江苏省内的各级医疗机构，也适用于在江苏省内从事医疗活动的所有医务人员。

    我们来了解一下病历的基本构成。一份完整的病历通常包括：首页、入院记录、病程记录、辅助检查报告单、医嘱单、手术记录、护理记录等等。这些记录是医务人员对患者的诊疗过程和病情变化的客观记录，也是医疗质量管理的重要环节。

    在江苏省的病历书写规范中，对于病历的书写有以下几点要求：

    1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。医务人员应当按照规定填写病历，并确保病历内容的真实性和完整性，不得伪造、篡改或者销毁病历。

    2. 病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整、清晰，易于理解。如果使用少数民族语言或者外国语言，应当经过翻译或者审核确认。

    3. 病历书写应当按照规定的格式和内容进行，不得随意删减或者更改。如果需要对病历进行修改，应当使用红笔在原记录上进行修改，并注明修改的原因和时间。

    4. 病历书写应当注重保护患者的隐私和个人信息，不得随意泄露患者的个人信息和病情。

    除此之外，江苏省的病历书写规范还对病历的分类、归档、查阅等方面做出了详细的规定。例如：病历应当按照规定的时间和要求进行归档保存；医务人员应当按照规定查阅病历，不得随意泄露患者的个人信息和病情等等。

江苏省病历书写规范

一、基本要求

    1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家和本省的有关法律、法规、规定和标准。

    

    2. 病历书写应当文字工整、清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线；不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    

    3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在医务人员执业范围内依法签字；进修医务人员由接收进修的医疗卫生机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定；实习期满的实习医务人员书写的病历，应当经过在医务人员执业范围内依法签字。

    

    4. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

    

    5. 当班医师对当日入院患者应当及时完成入院记录，入院记录最迟应于次日完成。

    

    6. 急诊留观患者应当在留观期间及时完成急诊留观记录；留观时间应当注明天数，不能注明小时数。

    

    7. 住院患者首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；手术患者应当于术前1天完成。

    

    8. 手术记录应当在术后24小时内由主刀医师书写完成；特殊情况下由第一助手书写时，应经过主刀医师同意，并签名认可。

    

    9. 出院记录、死亡记录应当在患者出院或死亡后24小时内完成。

    

    10. 凡需作特别检查或治疗的病人，主诊医师必须向病人交待清楚，并请病人签字。危重病人及行特殊检查和治疗不能签字时，应请病人家属签字，不能请家属签字的由主诊医师注明情况（如“因病情危重不能签字，已向家属说明”等）。

    

    11. 凡需转科或转院的病人，经治医师必须向病人交待清楚，并请病人签字。

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    2. 凡需使用麻醉药品和第一类精神药品的病人，需请病人及家属签字同意（如因病情危重不能签字，已向家属说明等），并认真做好“麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意告知书”的谈话记录和签字。

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    3. 凡需使用自费药品和自费检查项目的病人，必须请病人及家属签字同意。

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    4. 凡需进行医患沟通的病人（如病情恶化、有纠纷苗头、开展新技术新项目等），应及时进行医患沟通，认真做好医患沟通记录并签字。

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    5. 凡需到上级医院会诊的病人，应请病人及家属签字同意并协助联系会诊事宜。

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    6. 凡需请外院专家会诊的病人，应请病人及家属签字同意并协助联系会诊事宜。

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    7. 住院病历中所有需要病人或家属签字的地方均应由病人或家属本人签字，严禁代签、冒签。

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    8. 凡因未及时（在规定时间内）书写上述谈话记录或签字而引发的医疗纠纷或法律诉讼等后果由相关责任人承担。